このページをプリントアウトして、ご記入後FAXしてください。（※印の項目は必ずご記入ください。）
プリンターがない場合は、別の紙に同様に記入してください。
| １．ご依頼主(ご住所は都道府県から詳しくお書きください。） |
| お 名 前※ |
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| フリガナ※ |
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| 郵便番号※ |
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| ご 住 所※ |
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| 電話番号※ |
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| FAX番号 |
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| E-メール |
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| ２．お届け先（ご依頼主様と同じ場合は不要です。） |
| お 名 前 |
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| フリガナ |
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| 郵便番号 |
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| ご 住 所 |
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| 電話番号 |
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| ３．お支払方法※（該当のものに○をつけて下さい。） |
| 代金引換 |
銀行振込み |
郵便振込み |
| ５．商品の合計金額（送料・代引き手数料等は含まないでください。後ほど当園よりご連絡します。） |
| 合計金額※ 円＋送料・手数料等 |
| ６．お届け指定（在庫等の都合により変更の場合もあります。） |
| ◆配達希望日 |
月 |
日 |
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◆希望時間帯
（○をつけて下さい）
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午前中 |
12時〜14時 |
14時〜16時 |
16時〜18時 |
| 18時〜21時 |
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以上で必要項目の記入は終わりです。ありがとうございました。
送料等も含めて、後ほどこちらからご確認のFAXを送らせていただきます。
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